Talla final en varones sintomáticos con hiperplasia suprarrenal no clásica tratados con glucocorticoides: Casos clínicos / Final height in symptomatic boys with late-onset adrenal hyperplasia (LOCAH), treated with glucocorticoids: Clinical cases

La hiperplasia suprarrenal congénita no clásica puede ser asintomática o presentar signos de hiperandrogenismo y requerir tratamiento. Se describen las características clínicas en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento hasta alcanzar la talla adulta en cuatro varones. La edad en el momento del diagnóstico fue de 9,2 a 11,6 años. Los motivos de consulta fueron pubarca precoz (n= 2), edad ósea acelerada (n= 1) y pubertad precoz (n= 1). Todos los pacientes presentaron 17-hidroxiprogesterona elevada y el estudio molecular confirmó el diagnóstico. La edad ósea adelantada respecto de la edad cronológica (13,1 ± 0,5 contra 10,2 ± 1,1; p = 0,008) motivó el inicio del tratamiento con hidrocortisona. Durante el seguimiento, la media de talla disminuyó 1,4 ± 0,4 desviaciones estándar (DE) con respecto al diagnóstico (p= 0,007). Sin embargo, la media de talla final no difirió de la genética (-0,9 ± 0,7 contra -0,04 ± 0,5 DE; p= 0,054). Conclusión: El tratamiento de los cuatro niños con adelanto de la edad ósea en el momento del diagnóstico permitió lograr una talla adulta que no difirió de la talla genética.

Although corticoid replacement is recommended for those lateonset adrenal hyperplasia with clinical manifestations, asymptomatic patients do not need treatment. We describe clinical features at diagnosis, treatment, and growth till adult- height, in 4 boys. At diagnosis, age ranged from 9.2-11.6 years. The initial symptoms/signs were: precocious pubarche (n= 2), accelerated bone age (n= 1) and precocious puberty (n= 1). All of them presented elevated 17 hydroxyprogesterone levels and were compound heterozygotes carrying p.V281L mutation. Since, at diagnosis, bone age was significantly advanced for chronological age (13.1 ± 0.5 vs. 10.2 ± 1.1 p= 0.008), hydrocortisone therapy was initiated. During follow-up, mean height Z score decreased 1.4 ± 0.4 SDS (p= 0.007), though adult mean height was not different from target height (-0.39 ± 0.7 vs. -0.04 ± 0.5 SDS, p= 0.054). In conclusion, in 4 symptomatic patients, accurate treatment of late-onset adrenal hyperplasia led to an adult mean height not different from target height. Advanced bone age at diagnosis and the loss of height during pubertal development suggest the need of therapy.

Near-final height in patients with congenital adrenal hyperplasia treated with combined therapy using GH and GnRHa / Altura quase normal em pacientes com hiperplasia adrenal congênita tratados com a combinação de GH e GnRHa

INTRODUCTION: Intrinsic limitations of glucocorticoid therapy in patients with congenital adrenal hyperplasia (CAH) determine frequent loss in final height. The association of secondary central precocious puberty and early epiphyseal fusion is also frequent. In these conditions, GnRHa treatment alone or in combination with GH has been indicated. OBJECTIVES: This is a retrospective study, describing the estatural findings of CAH patients with significant decrease in height prediction, who were submitted to combined GH plus GnRHa therapy up to near-final height. SUBJECTS AND METHODS: We studied 13 patients, eight females and five males, eight with the classical and five with the nonclassical form of the disorder. Treatment with hydrocortisone (10-20 mg/m²/day) or prednisolone (3-6 mg/kg/day) was associated with GnRHa (3.75 mg/months) for 4.0 (1.5) years, and GH (0.05 mg/kg/day) for 3.6 (1.4) years. RESULTS: Stature standard deviation score for bone age improved significantly after GH treatment, becoming similar to target height at the end of the second year of GH treatment. CONCLUSION: We conclude that combined GH plus GnRHa therapy can be useful in a subset of CAH patients with significant reduction of predicted final height associated with poor hormonal control and central precocious puberty.

INTRODUÇÃO: As limitações intrínsecas da terapia com glicocorticoides em pacientes com hiperplasia adrenal congênita (HAC) frequentemente determinam menor altura final. Também é frequente a associação de puberdade precoce central secundária e fusão epifisária precoce. Nessas condições, tem sido indicado o tratamento com GnRHa sozinho ou em combinação com o GH. OBJETIVOS: Este é um estudo retrospectivo que descreve os achados de altura em pacientes com HAC que apresentavam diminuição significativa na altura predita e que foram submetidos ao tratamento combinado de GH com GnRHa até a altura quase normal. SUJEITOS E MÉTODOS: Estudamos 13 pacientes, oito do sexo feminino e cinco do sexo masculino, oito com a forma clássica e cinco com a forma não clássica da doença. O tratamento com hidrocortisona (10-20 mg/m²/dia) ou prednisolona (3-6 mg/kg/day) foi associado com GnRHa (3,75 mg/meses) por 4,0 (1,5) anos, e GH (0,05 mg/kg/dia) por 3,6 (1,4) anos. RESULTADOS: O escore de desvio-padrão da estatura para a idade óssea melhorou significativamente após o tratamento com GH, tornando-se similar à altura normal ao final do segundo ano desse tratamento. CONCLUSÃO: Concluímos que o tratamento de combinação com GH e GnRHa pode ser útil em um subgrupo de pacientes com HAC que apresentem redução significativa da altura final predita, associado com controle hormonal inadequado e puberdade central precoce.

Normalização da estatura e excesso de adiposidade corporal em crianças com a forma perdedora de sal da deficiência da 21-hidroxilase / Normalization of height and excess body fat in children with salt-wasting 21-hydroxylase deficiency

OBJETIVO: Avaliar crescimento e composição corporal de portadores da forma clássica perdedora de sal da hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21-hidroxilase, comparando-os com crianças saudáveis. MÉTODOS: Foram incluídos 21 pacientes (oito meninos e 13 meninas), entre 2,1 e 10,2 anos, e 67 controles pré-púberes (36 meninos e 31 meninas), entre 1,2 e 11,7 anos. Avaliou-se peso, estatura, perímetro braquial, dobras cutâneas, composição corporal por bioimpedância e idade óssea. Foram obtidas dos prontuários dos pacientes as seguintes informações: estatura dos pais, valores de 17-OH progesterona e Δ4-androstenediona, dose de hidrocortisona prescrita, dados de peso e estatura ao nascimento, no início do tratamento e aos 2 anos de idade. RESULTADOS: Os pacientes apresentaram menor escore z de peso e de altura na primeira consulta em relação à situação de nascimento, com posterior recuperação após o início do tratamento, sem apresentar avanço da idade óssea. A média do escore z da altura dos controles (0,28±0,86) foi maior que a dos casos (-0,61±0,99, p < 0,001). Essa diferença desaparece quando se ajusta a altura dos pacientes para a idade óssea (0,33±1,68, p = 0,912). Os pacientes apresentaram maiores índices de massa corporal (p < 0,001), massa gorda (p < 0,001) e índice de massa gorda (p < 0,001) do que os controles. Não houve diferença entre as dobras cutâneas dos 2 grupos (p = 0,157). CONCLUSÕES: Os pacientes apresentaram recuperação do crescimento com média de estatura semelhante à da população geral, porém com maior adiposidade corporal, que parece ser visceral, já que não houve diferença entre as dobras cutâneas.

OBJECTIVE: To evaluate growth and body composition of patients with the salt wasting form of classical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency and to compare them with healthy children. METHODS: Twenty-one prepubertal patients (eight boys and 13 girls) between 2.1 and 10.2 years and 67 prepubertal healthy controls (36 boys and 31 girls) between 1.2 and 11.7 years were included. Weight, height, upper-arm circumference, skinfolds, body composition determined by bioimpedance, and bone age were measured. The following data were obtained from the medical records: parents' height, serum levels of 17-hydroxyprogesterone and Δ4-androstenedione, prescribed hydrocortisone doses, weight and length at birth, in the beginning of the treatment, and at 2 years. RESULTS: Patients had lower weight and length z scores at the first appointment compared with the same data at birth, showing recovery after the beginning of the treatment without advanced bone age. Mean height z score was higher in controls (0.28±0.86) than in patients (-0.61±0.99, p < 0.001); this difference disappeared when the patients' height was adjusted to their bone age (0.33±1.68, p = 0.912). Patients had higher body mass index (p < 0.001), fat mass (p < 0.001), and fat mass index (p < 0.001) than controls. There was no difference in the skinfolds between the two groups (p = 0.157). CONCLUSIONS: Patients had growth recovery with mean height similar to the general population; however, they had higher body fat, which seems to be visceral, since there was no difference between the skinfolds of both groups.

Congenital adrenal hyperplasia causing clitoromegaly

Congenital Adrenal Hyperplasia [CAH] is caused by congenital insufficiency of the enzyme 21 - hydroxylase [21-OHD] in the cortisol synthesis pathway. Because of the virilizing effects of androgens over-production, affected girls develop clitoral hypertrophy. Three patients with CAH are discussed below along with their surgical management and follow-up

Growth pattern and final height in 21-hydroxylase deficiency.

Growth pattern and final height were evaluated in 47 children with 21-hydroxylase deficiency to identify factors influencing growth. The subjects were followed-up from the age of 0.6 +/- 1.2 years for 8.8 +/- 3.9 years. Final height SDS was significantly below target height SDS (- 2.5 +/- 1.4 versus - 1.0 +/- 1.0, P < 0.001). Laboratory monitoring and type of disease (salt-wasting or simple virilizing) significantly influenced age-specific height SDS. Age at treatment, frequency of laboratory monitoring and dose of glucocorticoid during infancy influenced final height on univariate analysis; the effect was not sustained on multivariate analysis. Our study emphasizes the need for regular laboratory monitoring and lower glucocorticoid dose during infancy in 21-hydroxylase deficiency.

Ritmo de crescimento de crianças com hiperplasia congênita da supra-renal em tratamento com baixas doses de hidrocortisona / Growth rate of children with congenital adrenal hyperplasia during treatment with low doses of hydrocortisone

O crescimento de 27 crianças com hiperplasia congênita da supra-renal (HCSR) tratadas com baixas doses de hidrocortisona foi avaliado por um período de 6,1 ± 1,8 anos. As crianças receberam acetato de hidrocortisona na dose diária de 10,8 ± 2,0mg/m² e 24 delas utilizaram também acetato de fludrocortisona, 0,1mg/dia. Vinte e três eram do sexo feminino. No início do estudo a idade cronológica (IC) era 6,1 ± 2,9 anos e a idade óssea (IO) 6,9 ± 3,3 (r= 0,66). Cinco crianças apresentavam avanço da IO> 2 anos em relação à IC. Utilizando os dados do NCHS como referência foram calculados os desvios-padrão da média para estatura em relação à IC (DP/E) e à IO (DP/IO). O DP/E inicial era -0,8 ± 1,9 e ao final do estudo -0,17 ± 1,5 (p= 0,02). O DP/IO inicial era -1,5 ± 2,1 e o final -1,34 ± 1,2 (p= 0,51). O grupo de crianças com diferença entre IO e IC > 2 anos apresentou DP/IO inicial -4,55 ± 0,9 e final de -2,48 ± 0,4 (p= 0,003). A IO avançou 1,3 ± 0,3 por ano de IC e o grupo de crianças com IO inicialmente avançada apresentou melhora do DP/IO final em relação ao inicial. As concentrações plasmáticas de 17-OH Progesterona (17OHP) e androstenediona estavam acima dos valores de referência e se elevaram durante o período de avaliação. Concluímos que o crescimento das crianças com HCSR, em uso de doses reduzidas de hidrocortisona, foi adequado no período de avaliação, sem excessivo avanço da maturação óssea, mesmo com supressão incompleta da concentração plasmática da 17-OHP e dos compostos androgênicos.

Presentación de un adolescente / Presentation of adolescent

Se denomina hiperplasia suprarrenal congénita a un grupo de trastornos autosómicos recesivos caracerizados por déficit de actividad en las enzimas necesarias para la síntesis de cortisol. El déficit mas conocido es el de la enzima 21 hidroxilasa, que provoca déficit de cortisol, aumento de ACTH, hiperplasia suprarrenal de andrógenos. Desde hace 50 años esta enfermedad se trata con corticoides, con lo que se logra detener la producción excesiva de andrógenos e impedir la virilización progresiva. Los pacientes adecuadamente tratados desde la primera etapa de la vida, luego de someterse a un complejo tratamiento clínico, endocrinológico y quirúrgico, peuden lograr la pubertad, el funcionamiento sexual, la identidad de género y la fertilidad relativamente normales. Estos pacientes deben continuar sus controles a lo largo de toda su vida. Presentamos en esta comunicación a un paciente de 13 años que no pudo acceder a un tratamiento correcto, y que presentó problemas en la esfera de su sexualidad, con el propósito de comunicar la estrategia operativa que se llevó a cabo en este caso

Hiperplasia suprarrenal congénita / Congenital adrenal hyperplasia

La esteroidogénesis suprarrenal es un proceso complejo y secuencial que involucra a una serie de enzimas, las cuales actuando en forma coordinada sobre el colesterol determinan la síntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides. El término hiperplasia suprarrenal congénita ha sido tradicionalmente usado para denominar al conjunto de alteraciones en la esteroidogénesis suprarrenal que determinan un decremento en la biosíntesis de cortisol. Este hecho determina una elevación compensatoria de ACTH, la cual, al estimular la síntesis esteroidal, lleva a un aumento de la producción de esteroides localizados antes del bloqueo. El resultado final es una diversidad de cuadros clínicos determinados por el déficit de cortisol y hormonas distales al bloqueo y al exceso de hormonas y metabolitos proximales al bloqueo. Los cuadros más frecuentes de hiperplasia suprarrenal congénita son los déficit de 21 y 11-hidroxilasa, que serán revisados en conjunto con otros déficit enzimáticos de presentación menos frecuente

Adrenarquia prematura: una entidad benigna aislada o la primera manifestación de una hiperplasia suprarrenal congenita

La adrenarquia prematura es generalmente un proceso benigno pero también puede ser la primera manifestación de hiperplasia suprarreanal congénita (HSC). Para identificar los datos clínicos que aclaran la diferencia entre las dos entidades, se realizó un estudio prospectivo observacional que incluyó 44 niños que consultaron por presentar vello sexual precoz, 27 del sexo femenino y 17 del sexo masculino. En 10 pacientes (23 por ciento) se confirmó el diagnóstico de HSC. Al comparar los datos clínicos entre los dos grupos se encontró que la talla alta para la edad y la maduración ósea acelerada pueden alertarnos que probablemente el vello sexual sea la primera manifestación de alteración enzimática suprarrenal que debe ser confirmada a través de análisis hormonal, así se establece el diagnóstico y el manejo temprano y se evita la talla baja posterior y las demás complicaciones

Análise da massa óssea em crianças com hiperplasia adrenal congênita em uso de glicocorticóides / Bone mass analysis in children with congenital adrenal hyperplasia in use of glucocorticoids

Um grupo de 15 crianças com a forma clássica de hiperplasia adrenal congênita (HAC) por deficiência de 21-hidroxilase foi investigado para avaliar a possível ocorrência de alterações na sua massa óssea e na composição corporal durante tratamento com glicocorticóides, através do estudo de densitometria de dupla emissão com fonte de raios-X (DEXA). Foram realizadas 54 avaliações de corpo inteiro, com intervalo entre elas de 3 a 21 meses. Estas avaliações foram realizadas durante um estudo terapêutico cruzado ("crossover") com intervalo (HC) nas doses de 15 ou 25 mg/m2 VO (seis meses cada) associada à fludrocortisona (FC) na dose de 0,1 mg VO ao dia. Foram estudados: a densidade e o centeúdo mineral ósseos, a densidade óssea segmentar da coluna vertebral, a quantidade de tecido gorduroso e a quantidade de tecido relacionado à massa muscular (massa magra). À avaliação da densidade óssea, não foram encontradas evidências de redução da massa mineral óssea das crianças, em relação à população de referência. Observou-se, ao contrário, um aumento da densidade óssea do segmento relacionado à coluna vertebral, que poderia estar relacionado aos níveis elevados de androgênios observados nessas crianças, mesmo durante tratamento com glicocorticóides, na dose de 15 mg/m2/dia. Observamos também uma tendência para índices mais baixos da relação massa magra/gordura nos exames realizados durante o uso de 25 mg/m2/dia de HC em relação à dose de 15 mg/m2/dia.

Alteraçöes eletrencefalográficas em pacientes com hiperplasia supra-renal congênita secundária à deficiência da 21-hidroxilase / Electroencephalographic changes in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency

Alteraçoes eletrencefalográficas têm sido detectadas em crianças com pubarca precoce. Esse achado poderia ser o reflexo da presença atual ou passada de patologia do sistema nervoso central ou consequencia do nível aumentado de esteróides sexuais. Com o objetivo de testar essa última hipótese, submetemos à avaliaçao eletrencefalográfica 10 pacientes (7F, 3M) com hiperplasia supra-renal congênita (HSRC) por deficiência da 2l-hidroxilase, 4 deles com a forma clássica e 6 com a forma nao-classica da doença. O exame neurológico tradicional foi realizado em 7 pacientes, sendo normal em todos, enquanto o exame neurológico evolutivo diagnosticou distúrbio de hiperatividade e déficit de atençao em dois. Em outro paciente, dados de história foram compatíveis com retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. A avaliaçao cletrencefalográfica, quantitativa com mapeamento cerebral nos pacientes com idade superior a 3 anos (n=9), e tradicional no restante, foi considerada, anormal para a idade em 8 pacientes (80 por cento), sendo o traçado em 7 casos caracterizado como lento. A alta frequência de alteraçoes eletrencefalográficas nessa amostra, bem como na pubarca precoce, sugere que esses achados sejam secundários à presença de níveis androgênicos elevados em faixa etária inapropriada e alerta para a importância da avaliaçao e acompanhamento neorológico de crianças portadoras de HSRC.

17 Alfa-Hidroxiprogesterona como marcador de sospecha de hiperplasia adrenal congénita leve y tardía en el síndrome androgénico cutáneo: estudio sobre 84 pacientes / 17-alpha hydroxy-progesterone as a marker for late congenital adrenal hyperplasia (mild form) in the cutaneous androgenic syndrome: a study of 84 patients

Se estudió un grupo de 84 mujeres (promedio de edad 24 años, rango 16 a 37) que consultaron por alguna manifestación del síndrome androgénico cutáneo (75 por ciento acné, 15 por ciento alopecia y 10 por ciento hirsutismo). De este grupo de enfermas, el 54 por ciento presentaba asociado algún tipo de dismenorrea (principalmente oligomenorrea 45 por ciento). Se pudo comprobar que un 52 por ciento de ellas presentaba valores elevados de la 17 alfa-hidroxiprogesterona (x= 1,48 ng/ml), lo cual abrió la sospecha de una hiperplasia adrenal congénica de presentación tardía y leve como causa de androgenismo cutáneo. Este diagnóstico se pudo comprobar en un 7 por ciento por pruebas funcionales, además de haber observado un 8,3 por ciento de poliquistosis ovárica y un 9,5 por ciento de hipotiroidismo

Frecuencia de hiperplasia adrenal congénita y del estado de portador en el norte de Sinaloa: estudio de casos y controles / Frequency of congenital adrenal hiperolasia and heterozygote in North of Sinaloa. Mexico. A case-control study

Introducción. Determinar la frecuencia de hiperplasia adrenal congénita (HAC) y estado de portador en le norte de Sinaloa. Se comparó con la frecuencia de otras regiones y el riesgo de presentar HAC y estado de portador según área de residencia. Material y métodos. Se realizó estudio de casos y controles retrospectivos. Se estimó el riesgo relativo (OR) y X² para padecer HAC y heterocigoto según área de residencia. Resultados. Se encontró frecuencia de HAC de 1:1367 recién nacidos vivos y de heterocigoto de 1:19, sólo superadas por los esquimales Yupik de Alaska de 1:282 (P<0.01) y 1:9 (P<0.001), OR 4.85 (1.35-17.75) para HAC y 2.28 (1.86-2.78) para heterocigotos. El OR estimado se incrementó en relación directamente proporcional a la frecuencia desde 1.57 (0.59-4.28), P=0.32 comparado con La Reunión, Francia; hasta 13.13 (5.83-29.64) P<0.001 con el estado de Washington para HAC; 1.25 (1.13-1.38) P<0.001 hasta 3.69 (3.43-3.97) P=0.001 para heterocigotos en las mismas regiones. Conclusiones. El presente trabajo demuestra una elevada frecuencia de homocigotos, de hiperplasia adrenal congénita y de heterocigotos en la población del norte de Sinaloa

Restos suprarrenales paratesticulares, hiperplasia suprarrenal congénita y pubertad precoz verdadera / Testicular adrenal rests, congenital adrenal hyperplasia and true precocious puberty

Se presenta el caso de un niño de ocho años de edad con hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 21-hidroxilasa, e hiperplasia de restos adrenales paratesticulares, que fue diagnosticada inicialmente como portador de un tumor de células de Leydig, proponiéndosele orquiectomía bilateral. El estudio mediante prueba de inhibición con dexametasona y posteriormente de estimulación con ACTH evidenció el defecto enzimático y permitió establecer el diagnóstico de certeza. Posteriormente, aún bajo inhibición con dexametasona, se realizaron pruebas de estimulación con hormona hipotalámica liberadora de gonadotropina y gonadotropina coriónica humana, que establecieron la existencia de pubertad precoz verdadera asociada a su patología de base, y probablemente secundaria a sensibilización hipotalámica por exposición crónica a un medio hiperandrogénico

Acné y hormonas / Acne and hormones

El aumento de los andrógenos en la mujer puede causar o agravar desórdenes cutáneos, como acné, hirsutismo y alopecía androgenética. A primera vista, el conocimiento básico requerido para entender la biología de los andrógenos aparece como muy compleja, sin ambargo, una comprensión de la fisiología y de la fisiopatología de los andrógenos y una familiarización con la literatura pertinente son las bases para la evaluación apropiada y los tratamientos requeridos para estas enfermedades